1

両眼の視力がそれぞれ0.03以下のもの

2

一眼の視力が0.04、他眼の視力が手動弁以下のもの

3

両眼の視力がそれぞれ0.07以下のもの

4

一眼の視力が0.08、他眼の視力が手動弁以下のもの

5

ゴールドマン型視野計による測定の結果、両眼のⅠ／４視標による周辺視野角度の和がそれぞ れ80度以下かつⅠ／２視標による両眼中心視野角度が28度以下のもの

6

自動視野計による測定の結果、両眼開放視認点数が70点以下かつ両眼中心視野視認点数 が20点以下のもの

ゴールドマン型視野計による測定の結果、両眼のⅠ／４視標による周辺視野角度の和がそれぞ れ80度以下かつⅠ／２視標による両眼中心視野角度が56度以下のもの

ゴールドマン型視野計による測定の結果、求心性視野狭窄又は輪状暗点があるものについて、 Ⅰ／２視標による両眼の視野がそれぞれ５度以内のもの

自動視野計による測定の結果、両眼開放視認点数が70点以下かつ両眼中心視野視認点数 が40点以下のもの

両耳の聴力レベルが100デシベル以上のもの

両耳の聴力レベルが90デシベル以上のもの

12

喉頭を全て摘出したもの

13

両上肢の全ての指を欠くもの

14

 両下肢を足関節以上で欠くもの

15

 両上肢の親指および人差し指または中指を欠くもの

16

一上肢の全ての指を欠くもの

17

両下肢の全ての指を欠くもの

18

一下肢を足関節以上で欠くもの

19

四肢または手指若しくは足指が完全麻痺したもの（脳血管障害または脊髄の器質的な障害によるものについては、当該状態が６月を超えて継続している場合に限る）

20

心臓を移植したものまたは人工心臓（補助人工心臓を含む）を装着したもの

21

 心臓再同期医療機器（心不全を治療するための医療機器をいう）を装着したもの

22

人工透析を行うもの（３月を超えて継続して行っている場合に限る）

23

６月を超えて継続して人工肛門を使用し、かつ、人工膀胱（ストーマの処置を行わないものに限る）を使用しているもの

24

人工肛門を使用し、かつ、尿路の変更処置行ったもの（人工肛門を使用した状態および尿路の変更を行った状態が６月を超えて継続している場合に限る）

25

人工肛門を使用し、かつ、排尿の機能に障害を残す状態（留置カテ－テルの使用または自己導尿（カテーテルを用いて自ら排尿することをいう）を常に必要とする状態をいう）にあるもの（人工肛門を使用した状態および排尿の機能に障害を残す状態が６月を超えて継続している場合に限る）

26

脳死状態（脳幹を含む全脳の機能が不可逆的に停止するに至った状態をいう）または遷延性植物状態（意識障害により昏睡した状態にあることをいい、当該状態が３月を超えて継続している場合に限る）となったもの

27

 人工呼吸器を装着したもの（１月を超えて常時装着している場合に限る）