1

両眼の視力の和が0.04以下のもの

2

両眼の視力の和が0.05以上0.08以下のもの

3

8等分した視標のそれぞれの方向につき測定した両眼の視野がそれぞれ５度以内のもの

4

両眼の視野がそれぞれ10度以内のもの、かつ、8等分した視標のそれぞれの方向につき測定した両眼の視野の合計がそれぞれ56度以下のもの

5

両耳の聴力レベルが100デシベル以上のもの

6

両耳の聴力レベルが90デシベル以上のもの

7

喉頭を全て摘出したもの

8

両上肢の全ての指を欠くもの

9

 両下肢を足関節以上で欠くもの

10

 両上肢の親指および人差し指または中指を欠くもの

11

一上肢の全ての指を欠くもの

12

両下肢の全ての指を欠くもの

13

一下肢を足関節以上で欠くもの

14

四肢または手指若しくは足指が完全麻痺したもの（脳血管障害または脊髄の器質的な障害によるものについては、当該状態が６月を超えて継続している場合に限る）

15

心臓を移植したものまたは人工心臓（補助人工心臓を含む）を装着したもの

16

 心臓再同期医療機器（心不全を治療するための医療機器をいう）を装着したもの

17

人工透析を行うもの（３月を超えて継続して行っている場合に限る）

18

６月を超えて継続して人工肛門を使用し、かつ、人工膀胱（ストーマの処置を行わないものに限る）を使用しているもの

19

人工肛門を使用し、かつ、尿路の変更処置行ったもの（人工肛門を使用した状態および尿路の変更を行った状態が６月を超えて継続している場合に限る）

20

人工肛門を使用し、かつ、排尿の機能に障害を残す状態（留置カテ－テルの使用または自己導尿（カテーテルを用いて自ら排尿することをいう）を常に必要とする状態をいう）にあるもの（人工肛門を使用した状態および排尿の機能に障害を残す状態が６月を超えて継続している場合に限る）

21

脳死状態（脳幹を含む全脳の機能が不可逆的に停止するに至った状態をいう）または遷延性植物状態（意識障害により昏睡した状態にあることをいい、当該状態が３月を超えて継続している場合に限る）となったもの

22

 人工呼吸器を装着したもの（１月を超えて常時装着している場合に限る）